Case Review:
Amir, L, 66 thn

2 bulan yg lalu:
Nyeri epigastrik episodik (hilang timbul): terutama ketika makan berat dan tidak hilang setelahnya (dan stlh minum obat)
Riwayat penggunaan piroksikam (setiap hari)
Diberi antasida & ranitidin namun tidak membaik
PA: + H. pylori
Diagnosis: ulkus duodenum
Terapi: omeprazol, klaritromisin, dan amoksisilin nonkomplians

Pasien kita mengalami gangguan pada sistem pencernaannya terutama pada gaster & duodenum..

GASTER
 Organ berbentuk “J” yang terletak di daerah epigastrik, dibungkus oleh peritoneum
 4 bagian: cardia, fundus, body, pylorus
 Arteri: celiac trunk dan cabangnya: gastric & gastroomental
 Vena: gastric v. vena porta
 Saraf: simpatis (T6-T9) & parasimpatis (CN X)
 Histologi: mukosa (SC), submukosa, muskularis, serosa
 Sel2:
- Stem
- Mucous neck  mucus yg bersifat basa (melindungi sel dari keasaman dengan melapisinya dan lubrikan makanan)
- Oxyntic (parietal) HCl & IF
 HCl: membunuh mikroba, aktivasi pepsin, stimulasi empedu dan pancreatic juice
Stimulus: Ach, gastrin, histamin
 IF: bantu absorpsi B12
- Chief (zymogenic) pepsinogen: pepsin memecah protein menjadi peptida
- Enteroendokrin VIP & somatostatin
- G cell gastrin (mengatur sekresi lambung, ↑pengosongan lambung

 Faal
1. Fungsi motoris
- Penyimpanan makanan
- Mixing wave: mencampur makanan + retropulsichyme (setiap 20 detik)
- Pyloric pump: mendorong chyme ke duodenum, faktornya:
 ↑: gastrin, peregangan lambung
 ↓: peregangan duodenum, sekretin, CCK, GIP
2. Fungsi sekresi, 3 tahap:
- Cephalic, 20%
- Gastric, 70%
- Intestinal, 10%


DUODENUM
 Organ berbentuk “C”, distal dr gaster & melingkupi pankreas, 25 cm
 4 bagian: superior, desending, horizontal, asending
 Arteri: celiac trunk & SMA
 Vena: vena porta via sup. Mesenterik & splenik v
 Saraf: vagus & splanknik n
 Histologi: mukosa (SC, LP, MM), submukosa (Brunner’s gl: mukus), muskularis (sirlong), serosa (peritoneum)
 Sel2 khusus:
1. Absortive: mikrovili, digesti & absorpsi
2. Goblet: mukus
3. Paneth: lisozim (fagositosis)
4. Enteroendokrin
 Struktur khusus: plika sirkularis, vili, mikrovili

 Faal
1. Fx mekanik: segmentasi & peristaltis
2. Fx kimiawi: dengan enzim pancreas & intestinal (karbohidrat, protein, lemak, asam nukleat
3. Fx absorpsi: hasil pencernaan CH, protein, lemak; vitamin, elektrolit, air

Sampai di sini, didapat kesimpulan bahwa:
1. pasien memiliki riwayat gastritis kronik (dr riwayat penggunaan jangka panjang NSAID dan nyeri epigastrik sejak 2 bulan)
2. Gastritis sudah berkembang menjadi ulkus duodenum (karena nyeri tidak menghilang setelah pemberian antasid & ranitidin ditambah lagi dengan hasil pemeriksaan PA + H.pylori yang merupakan agen utama penyebab ulkus)

Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum adalah terbentuknya jejas pada lapisan mukosa GIT (>5mm) akibat adanya ketidakseimbangan antara faktor protektif mukosa dan faktor yg merusak (pepsin & as. Lambung) pada GIT), pada pasien kita terjadi di duodenum.

• Komplikasi
1. Perdarahan
2. Perforasi
3. Obstruksi

• Prognosis
- Baik pengobatan tepat, ulkus sembuh dalam beberapa minggu
- Menancam jiwa tidak dilakukan pengobatan, muncul komplikasi

Pasien kita diberikan terapi berupa Triple Therapy, berupa 2 antimikroba + 1 PPI
1. Klaritromisin (makrolida)bakteriostatis & bakterisida: menghambat sintesis protein bakteri (translasi peptida)
2. Amoksisilin (penisilin) menghambat sintesis dinding sel bakteri, utk gram + & -
3. Omeprazol menghambat H+/K+ ATPase pada sel parietal, HCl ↓


Sekarang:
Karena pengobatan tidak tuntas...

Nyeri pada perut atas (14 jam, terus-menerus, tajam, dan makin parah)
Pucat, berkeringat, riwayat muntah
T: 100/60 (↓), N: 120x (↑), R: 32x (↑), S: 38.6 (↑)
Perut terdistensi, simetris
Aus: peristaltik lemah, Per: liver dal dengan timpani yang beragam, Pal: nyeri tekan difus, kaku otot abdomen, nyeri lepas
DRE: tonus sfingter lemah, mukosa intak, ampula penuh dan nyeri tekan ketika didorong ke atas Lab Darah: Hb↓, WBC↑, Hct↓, amilase↑, ureum & kreatinin↑
xRay abdomen:
- sup: ↑gas, dilatasi usus halus
xRay toraks: udara subfrenik +
Perforasi PERITONITIS

Pasien mengalami gejala akut abdomen

AKUT ABDOMEN
Adalah nyeri akut pada rongga abdomen dan membutuhkan pengobatan segera.

• Lokasi nyeri bergantung pada dasar embriologi (kesamaan inervasi)
1. Foregut nyeri epigastrk
2. Midgut nyeri periumbilikal
3. Hindgut nyeri hipogastrik

• Berdasarkan mekanismenya:
1. Viseral: stimulus pada organ atau peritoneum viseral
2. Somatik: iritasi peritoneum parietal, dimediasi oleh nervus spinalis
3. Refer: nyeri akibat stimulus dari tempat lain

Pasien kita mengalami nyeri somatic abdomen akibat iritasi pada peritoneum parietal dan viseral akibat perforasi ulkus peptikum.. peritonitis


PERITONITIS
Peritonitis adalah infeksi intra-abdomen yang mengakibatkan terbantuknya eksudat purulen di seluruh rongga abdomen

Peritoneum adalah membran serosa pada rongga abdomen
Histlogi: disusun o/ mesotelium dan jaringan ikat areola
2 lapis: visceral & parietal (diantaranya terdapat rongga peritoneum)

Lipatan utama:
1. Greater omentum
2. Lesser ---
3. Ligamentum falsiform
4. Mesenteri
5. Mesoderma

• Tipe peritonitis: primer, sekunder, tersier
1. Primer: infeksi hematogen & limfatik
2. Sekunder: infeksi dr organ sekitar
3. Tersier: infeksi intraabdomen transien, nasokomial

• Gejala & tanda lihat di mekanisme

• Diagnosis:
- Anamnesis, PE, lab, imaging

• Manajemen
- Operasi laparotomi pembersihan peritoneum & rongga dari pus dan sumber infeksi
- Suportif: O2, resusitasi
- Antibiotik spectrum luas
- Pengamtan terhadap infeksi sisa

Pada pasien kita, peritonitis dimanajemen dengan laparotomi akut dan pemberian antibiotik profilaksis

Perforasi kemudian dijahit dengan menggunakan omental patch, dan ulkusnya dibiopsi.

Pasien dirawat selama 1 minggu dan diberikan terapi Omeprazol 2x20 mg dan sukralfat (mukoprotektif, gel lengket yang bisa menempel pada dasar ulkus pada kondisi asam pH<4)>